Idealiter wordt bij het testen op een ziekte gekozen voor een test die zowel zeer specifiek als zeer gevoelig is. Praktisch gezien is een test met een hoge gevoeligheid goed in het vinden van dieren met de ziekte en zal daarom weinig vals-negatieve resultaten opleveren. Een test met een hoge specificiteit geeft een positief resultaat bij dieren die de ziekte echt hebben, en zal dus weinig vals-positieve resultaten opleveren.

Geen enkele test voor Cushing heeft echter zowel een hoge gevoeligheid als een hoge specificiteit - ze zijn allemaal een compromis tussen die twee. Dit betekent dat de diagnostische testen die we hebben voor canine hypercortisolisme vaak in combinatie moeten worden gebruikt, om zeker te zijn van de diagnose.

(Let op - de hieronder gegeven percentages voor gevoeligheid en specificiteit moeten worden beschouwd als benaderend en zijn representatief voor meerdere onderzoeksstudies over dit onderwerp. De auteur verwijst de lezer naar de review van Bennaim et al uit 2019 voor meer informatie)

ACTH-stimulatietest (ACTHST)

Hoge specificiteit (90%), matige sensitiviteit (85% PDH en 50% ADH).
Vals positieven komen minder vaak voor. Vals-negatieve uitslagen komen vrij vaak voor.

Lage-Dosis  Dexamethasone Suppressie Test (LDDST):

Matige specificiteit (70%), hoge gevoeligheid (95%).
Vals-positieven komen vrij vaak voor. Vals-negatieve uitslagen komen minder vaak voor.

Urine Cortisol: Creatinine Ratio (UCCR):

Slechte specificiteit (20%), hoge gevoeligheid (97%).
Vals-positieve uitslagen komen vaak voor. Vals-negatieven komen minder vaak voor.

Bij de interpretatie van een van deze tests is het de moeite waard de positieve en negatieve voorspellende waarde in aanmerking te nemen. De positief voorspellende waarde (PPV) is de fractie van honden met een positieve test die werkelijk de ziekte van Cushing hebben. De negatief voorspellende waarde (NPV) is de fractie van honden met een negatieve test die werkelijk vrij zijn van de aandoening.

De positieve en negatieve voorspellende waarden houden rekening met zowel de test als de populatie die wordt getest. Als een test wordt gebruikt in twee populaties met een verschillende prevalentie van de ziekte, zullen de voorspellende waarden verschillend zijn. Daarom variëren de PPV en de NPV afhankelijk van hoe vaak u test.

Bij de interpretatie van een van deze tests is het de moeite waard de positieve en negatieve voorspellende waarde in aanmerking te nemen. De positief voorspellende waarde (PPV) is de fractie van honden met een positieve test die echt Cushing hebben. De negatief voorspellende waarde (NPV) is de fractie van honden met een negatieve test die werkelijk vrij zijn van de aandoening.

De positieve en negatieve voorspellende waarden houden rekening met zowel de test als de populatie die wordt getest. Als een test wordt gebruikt in twee populaties met een verschillende prevalentie van de ziekte, zullen de voorspellende waarden verschillend zijn. Daarom hangen de PPV en de NPV af van hoe vaak u test.

• Als we bijna elke patiënt die we zien zouden testen (een populatie met een lage prevalentie - 5%)

In dit scenario, als we de LDDST gebruiken, kunnen we 100% zeker zijn dat een negatief resultaat ook echt negatief is. Maar slechts 16% van de positieve uitslagen zal daadwerkelijk Cushing hebben.

• Als we kritischer zouden zijn over de patienten die we testen (een populatie met een hoge prevelantie - 90%)

In dit scenario, als we de LDDST gebruiken, zal 62% van de negatieve resultaten echt negatief zijn en 97% van de positieve resultaten zal de ziekte van Cushing hebben.

Conclusie

Het ACVIM Consensus Statement panel van 2012 (Behrend et al. 2013) beschouwt de low-dose dexamethasone suppression test (LDDST) als de screeningstest van keuze tenzij iatrogene Cushing wordt vermoed. Vanwege de lagere sensitiviteit van de ACTH-stimulatietest is de diagnostische bruikbaarheid ervan als screeningstest voor natuurlijk voorkomend Cushing-syndroom inferieur aan de LDDST'.

Het is echter ook belangrijk om bij de keuze van een diagnostische test rekening te houden met andere factoren, zoals de beschikbaarheid van de test, de kosten en gelijktijdig bij de patiënt aanwezige ziekten. Het is evenzeer belangrijk om het potentiële resultaat van de test te verbeteren door ervoor te zorgen dat er een hoge verdenkingsindex voor ziekte is voordat er bevestigingstests worden uitgevoerd.

De lage-dosis dexamethasononderdrukkingstest meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen onderdrukking door dexamethason. Het volgende protocol is opgesteld door Dechra in samenwerking met gespecialiseerde laboratoria. Als u echter vragen hebt, raden wij u aan dit protocol met uw reguliere laboratorium te controleren voordat u de test uitvoert.

1. Neem een basaal nuchter bloedmonster (1-2 ml) en etiketteer dit buisje als "pre Dex". In de meeste laboratoria zijn de volgende bloedmonsters geschikt: gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of gecentrifugeerde serumgelbuisjes.
2. Injecteer onmiddellijk 0,01 mg/kg tot 0,015 mg/kg dexamethason I.V. Er is gesuggereerd dat het gebruik van 0,015 mg/kg dexamethason de kans op vals-positieve resultaten kan helpen verminderen.
   Het toe te dienen volume dexamethason in ml = (Lichaamsgewicht (kg) x Dosis (mg/kg)) / Concentratie van dexamethasonoplossing (mg/ml). De volumes voor injectie zijn klein voor deze test en in sommige gevallen kan het nuttig zijn om een 1:10 verdunning van dexamethason te maken vóór toediening.
3. Neem nog twee bloedmonsters, 3 uur en 8 uur na de injectie met dexamethason. Etiketteer de monstertijden duidelijk op de buisjes (bijv. '3 uur post')
4. Stuur de buisjes en het aanvraagformulier naar het laboratorium

Bij een normale gezonde hond remt de dexamethason de hypofyse ACTH-productie via negatieve terugkoppeling, wat resulteert in een verminderde cortisolproductie door de bijnieren. De cortisolsecretie wordt binnen 2 - 3 uur geremd en de onderdrukking duurt tot 24 - 48 uur.

De dexamethasononderdrukkingsproef met lage dosis meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen onderdrukking door dexamethason en wordt in twee fasen geïnterpreteerd:

• Ten eerste wordt de aan- of afwezigheid van het syndroom van Cushing bepaald door het 8-uurs resultaat te onderzoeken. Een 8-uurs cortisolwaarde van meer dan 40 nmol/l wordt over het algemeen beschouwd als een "positief" resultaat.
  Normaal gesproken scheidt de bijniertumor bij een hond met ADH autonoom cortisol af en is de ACTH-productie al onderdrukt, zodat de cortisolproductie niet wordt onderdrukt als reactie op toediening van dexamethason.

• De tweede stap is alleen van toepassing op de positieve gevallen en controleert op bewijs van cortisolonderdrukking. In tot 60% van de PDH-gevallen zal er sprake zijn van duidelijke onderdrukking van cortisol (tot <50% van de uitgangswaarde) na 3 uur of na 8 uur, waardoor een onderscheid kan worden gemaakt tussen de twee typen hypercortisolisme.

De ACTH-stimulatietest is een maat voor de adrenocorticale reserve. Het volgende protocol is opgesteld door Dechra in combinatie met gespecialiseerde laboratoria en met gebruikmaking van de 2012 ACVIM consensus verklaring over de diagnose van spontane canine Cushing's (Behrend et al, 2013). Echter, als u vragen heeft, raden wij u aan dit protocol te controleren met uw reguliere laboratorium voordat u de test uitvoert.

1. Verzamel een basaal nuchter bloedmonster (1-2 ml) en etiketteer dit buisje als "pre ACTH". Geschikte soorten monsters in de meeste laboratoria zijn onder meer gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of gecentrifugeerde serumgelbuisjes.
2. Injecteer onmiddellijk 5 µg/kg synthetisch ACTH IV.
3. Een tweede bloedmonster (1-2 ml) afnemen één uur na injectie van synthetisch ACTH. Etiketteer de buis als "na ACTH".
4. Stuur de buisjes en het aanvraagformulier naar het laboratorium

De volgende video laat zien hoe een normale gezonde hond op een ACTHST zou moeten reageren. Zoals u kunt zien, stimuleert het synthetische ACTH de bijnieren om meer cortisol te produceren, waardoor de niveaus in de circulatie zouden moeten stijgen. Een normale stijging wordt verondersteld rond 300 - 400 nmol/l te liggen. Een positief testresultaat is normaal gedefinieerd als een 1 uur cortisol >600 nmol/l, bij honden met compatibele klinische symptomen en geen bewijs van gelijktijdige niet-adrenale ziekte.

De ACTH-stimulatietest zal ongeveer 85% van de gevallen van hypofyse-afhankelijk hypercortisolisme identificeren.

Honden met PDH hebben bilateraal vergrote bijnieren. Met de grotere adrenocorticale massa, kan een overdreven reactie op ACTH worden verwacht.

De ACTHST zal ook >50% van de gevallen van bijnier-afhankelijk hypercortisolisme identificeren, aangezien de meeste honden met ADH ook een overdreven reactie op ACTH zullen vertonen.

Echter, bij sommige honden, vooral met ADH, kan er sprake zijn van atrofie van het normale bijnierweefsel en/of kan de tumor ongevoelig zijn voor ACTH. In deze gevallen, zoals wordt gedemonstreerd in deze video, zien we een 'flat-line, mid-range' cortisolrespons. Dit verklaart waarom de ACTHST minder gevoelig is voor ADH dan voor PDH.

Aangezien de gevoeligheid van de test minder dan ideaal is, vooral voor honden met ADH, mag de diagnose "Cushing" niet worden uitgesloten op basis van een normaal resultaat van de ACTH-stimulatietest als er voldoende klinische verdenking bestaat.

De ACTH-stimulatietest zal ongeveer 85% van de gevallen van PDH identificeren en >50% van de gevallen van ADH.

Daarom is de gevoeligheid van de test minder dan ideaal, vooral bij ADH, en sommige honden die daadwerkelijk hypercortisolisme hebben zullen normale ACTH stimulatie test resultaten hebben. Daarom moet de diagnose Cushing niet worden uitgesloten op basis van een normaal resultaat van de ACTH-stimulatietest als er voldoende klinische verdenking is.

In deze omstandigheden wordt aanbevolen een LDDST uit te voeren om te proberen een juiste diagnose te stellen. Als de klinische symptomen het toelaten, kan de patiënt ook klinisch worden gevolgd en kan de ACTHST over 4-6 weken worden herhaald.

De ACTHST is de enige diagnostische test die ons in staat stelt onderscheid te maken tussen iatrogeen en spontaan optredend syndroom van Cushing. Chronische toediening van exogene glucocorticoid bevattende behandelingen, inclusief orale en injecteerbare glucocorticoid medicaties, topische oordruppels en huidpreparaten, zullen onderdrukking van de hypothalamus, hypofyse en bijnier as veroorzaken. Dit, op zijn beurt, zal een subnormale respons op de ACTHST veroorzaken.

De volgende video illustreert dit:

Als ze niet behandeld worden, zullen de symptomen in de loop van de tijd toenemen. Honden zullen blijven eten, drinken en vaker plassen. De lusteloosheid kan verergeren, net als de veranderingen in huid en vacht die met het syndroom gepaard gaan. Er zal waarschijnlijk sprake zijn van abdominale distensie en uiteindelijk kan de levenskwaliteit van de getroffen hond ernstig negatief worden beïnvloed.

Bij behandeling met trilostane (de belangrijkste medische therapie voor het syndroom van Cushing) wordt verwacht dat de levensverwachting van de patiënt gehandhaafd blijft. Belangrijker is echter dat verwacht wordt dat behandeling met trilostane de kwaliteit van leven voor zowel de patiënt als de eigenaar zal verbeteren.

De grootste gedragsveranderingen die worden gezien bij canine Cushing's zijn gerelateerd aan eten, drinken en plassen. Honden kunnen uitgehongerd raken en overmatig gaan drinken. Evenzo kan een toename van plassen vaak leiden tot ongelukken in huis. Lethargie wordt ook vaak waargenomen - Cushingoide honden kunnen langzamer worden tijdens wandelingen, kunnen onwillig zijn om te bewegen en kunnen meer tijd besteden aan slapen.

Er zijn twee hoofdvormen van behandeling voor Cushing's. De eerste is medicamenteuze behandeling, waarvan trilostane het diergeneesmiddel is waarvoor een vergunning is verleend. De tweede is chirurgische behandeling, waarbij tumorweefsel wordt verwijderd uit de bijnier of uit de hypofyse aan de basis van de hersenen. Welke optie de beste is, verschilt natuurlijk van patiënt tot patiënt, maar Cushing wordt meestal behandeld met een medische behandeling.